ابن زهر للصناعات الدوائية / الإبلاغ عن الآثار الجانبية

بيانات المريض

اسم المريض / الأحرف الأولى

العمر

الوزن (كغ)

الجنس

ذكر أنثى

بيانات الدواء المشتبه به

اسم الدواء (العلمي / التجاري)

الشركة المصنّعة

رقم التحضيرة

الجرعة / طريق الإعطاء

تاريخ بدء تناول الدواء

تاريخ إيقاف الدواء

دواعي استعمال الدواء

بيانات الأثر الجانبي

الأثر الجانبي للدواء

تاريخ ظهور الأثر الجانبي

تاريخ زوال الأثر الجانبي

الأعراض، والعلامات، والتدبير

شدة الأثر والإجراءات المتخذة

هل الأثر الجانبي خطير؟

نعم لا

تبعات الأثر الجانبي

إذا كان خطيراً، حدد

وفاة المريض تهديد لحياة المريض دخول المستشفى إطالة مدة الإقامة أذية أو إعاقة مستديمة تدخل جراحي لمنع الأذية ظهور تشوه أو عيب خلقي

الإجراء الذي تم اتخاذه

تم إيقاف الدواء؟

تعديل الجرعة

هل تحسنت الأعراض؟

إعادة التناول

عودة الأثر الجانبي

معلومات إضافية

الأدوية والمتممات الغذائية الأخرى التي يتناولها المريض

معلومات إضافية ذات صلة عن المريض

أي ملاحظات إضافية

بيانات مقدم التقرير

المهنة

اسم مقدم التقرير

مكان العمل

المحافظة

الهاتف

تاريخ كتابة التقرير

التوقيع